ДИРЕКТОРУ МБУ ДО
«Кочкуровская ДШИ»
Е.В. Тарима

________________________________________
Фамилия
________________________________________
Имя
________________________________________
Отчество
	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в число учащихся МБУ ДО «Кочкуровская детская школа искусств» моего сына/ мою дочь для обучения по дополнительной предпрофессиональной/общеразвивающей программе для обучения по специальности ________________________________________________________________

Номер сертификата __________________

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПАЮЩЕМ:

Фамилия, имя, отчество		
Дата рождения: «____»_____________ _______г.	Общеобразовательная школа: __________________
___________________________________________
класс: ______________________________________	
Занимался ли ранее видами искусств и сколько времени_______________________________________
_______________________________________________________________________________________	
Свидетельство о рождении _______________________________________________________________
                                                                           (серия) (номер) (дата выдачи)	
Место
жительства	район: _____________________________ село: ___________________________________
улица _______________________________дом ____________ квартира ______________
телефон _________________________	
Родители	Фамилия, имя, отчество	Место работы, должность	Контактный телефон	
Мать	
			
Отец	

- На проведение процедуры индивидуального отбора лиц, поступающих в целях обучения по дополнительной предпрофессиональной/общеразвивающей образовательной программе в области искусств, согласен/согласна.

- С Лицензией, Уставом, Локальными актами, Образовательными программами и документами, регламентирующими образовательный процесс учреждения, ознакомлен/ознакомлена.

О Б Я З У Ю С Ь:
1) Подчиняться всем правилам внутреннего распорядка и дисциплине школы.
2) В случае пропуска занятий ребенком представлять оправдательные документы. 
3) Причитающуюся с меня плату за обучение и прочие услуги, предоставляемые школой, вносить своевременно, не позднее 15 числа текущего месяца.
4) О каждом изменении сообщённых в настоящем заявлении сведений немедленно должен буду сообщить об этом администрации школы. За правильность сообщённых сведений несу ответственность.
5) Данные мною обязательства, перечисленные выше в параграфах 1-4 настоящего заявления, действительны в течение всего срока обучения ребёнка в школе.

Дата «_____»________________20__ г.

Подпись _________________________________